Precyzyjna diagnostyka i immunoterapia: nowe szanse dla kobiet z rakiem endometrium

Rak endometrium (trzonu macicy) to najczęstszy nowotwór ginekologiczny: co roku w Polsce ok. 6 tys. kobiet słyszy taką diagnozę. Przez wiele lat był uważany za stosunkowo dobrze rokujący, przede wszystkim dlatego, że nawet w 90 proc. przypadków był rozpoznawany we wczesnym stadium. W odróżnieniu od innych nowotworów zwykle już we wczesnym stadium powoduje objawy (np. nietypowe, przedłużające się krwawienia oraz krwawienia po menopauzie). Zwykle skłaniają one kobietę do wizyty u ginekologa.

– Od ponad 10 lat mamy bardzo niepokojące zjawisko: po okresie spadku umieralności widać ponowny jej wzrost. W pozostałych nowotworach widać w Polsce spadek umieralności, rak endometrium jest pod tym względem ewenementem. Bardzo nas ta sytuacja niepokoi – mówi prof. Joanna Didkowska, kierownik Krajowego Rejestru Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii. Obecnie co roku w Polsce z powodu raka endometrium umiera ok. 1800 kobiet.

Jest szansa, że w najbliższym czasie ten niepokojący trend odwróci się. Już dziś wiadomo, że rokowanie pacjentek jest w dużym stopniu uwarunkowane podtypem molekularnym raka endometrium. Podjęte leczenie powinno być więc uzależnione nie tylko od stopnia zaawansowania nowotworu, ale też od podtypu molekularnego.

Wyniki badań klinicznych pokazały też, że dla części pacjentek z zaawansowanym rakiem endometrium szansą jest immunoterapia, optymalnie zastosowana już w pierwszej linii zaawansowanego raka jajnika. Pierwszy lek w tym wskazaniu został już zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków.

Precyzyjna diagnostyka przed rozpoczęciem leczenia

W przypadku raka piersi czy raka płuca nie rozpoczyna się leczenia, zanim nie zostanie postawione dokładne rozpoznanie, z jakim podtypem nowotworu ma się do czynienia. Do niedawna rak endometrium był traktowany jako jeden nowotwór, obecnie wiadomo, że można wyróżnić cztery jego podtypy, różniące się rokowaniem, co powoduje, że ich leczenie powinno wyglądać inaczej. Dlatego dokładna diagnostyka molekularna powinna być wykonana od razu po potwierdzeniu nowotworu.

– Rak endometrium jest zwykle wcześnie diagnozowany, gdy kobieta zgłasza się do ginekologa z powodu nieprawidłowego krwawienia. Dość łatwo uzyskujemy materiał do badań histopatologicznych, ale też molekularnych: zwykle dzięki histeroskopii.

Jeśli zostanie potwierdzony nowotwór, to od razu powinno się wykonać badania molekularne i określić jeden z czterech podtypów nowotworu. Konieczne są też badania obrazowe. Wyniki mają wpływ zarówno na zakres przeprowadzanej operacji, jak na sposób leczenia po zabiegu operacyjnym – mówi prof. Radosław Mądry, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

– Ok. 8-10 proc. przypadków raka endometrium to tzw. podtyp POLE; najlepiej rokujący. W jego przypadku może nie być konieczne leczenie pooperacyjne, gdyż ryzyko wznowy jest minimalne. Dobrze rokującym jest też podtyp dMMR (z tzw. niestabilnością mikrosatelitarną, czyli zaburzeniami naprawy niedopasowań par zasad). To tzw. raki gorące, związane z dużym naciekiem limfocytów T; są one bardziej widoczne dla układu immunologicznego. Rokowanie jest lepsze niż w przypadku nowotworów „zimnych”, niewidocznych dla układu odpornościowego: to z kolei dwa trudniej rokujące raki endometrium związane z mutacją w genie P53 – zaznacza prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Narodowym Instytucie Onkologii, Oddział w Krakowie.

Jeśli badania molekularne wskazują na wysokie ryzyko nawrotu, konieczne jest leczenie pooperacyjne – radioterapia, a czasami również chemioterapia, by zmniejszyć ryzyko wznowy.

Nowe wskazania dla immunoterapii

U niektórych kobiet już w momencie postawienia diagnozy rak endometrium znajduje się w stadium zaawansowanym; części dochodzi do wznowy, mimo leczenia. Do niedawna w takich przypadkach można było zastosować tylko chemioterapię. Wyniki badań wykazały jednak, że – szczególnie w przypadku raka endometrium ze stwierdzonymi zaburzeniami naprawy niesparowanych zasad (dMMR) lub niestabilnością mikrosatelitarną (MSI) – skuteczniejszym leczeniem będzie połączenie immunoterapii z chemioterapią. Od września 2023 roku w Polsce w programie lekowym w drugiej linii leczenia (i kolejnych), po niepowodzeniu chemioterapii można zastosować dostarlimab, jako kolejną linię leczenia raka endometrium.

Ten podtyp raka endometrium ma nawet do 30 proc. kobiet. – Jego cechą jest duża immunogenność, czyli zdolność do generowania odpowiedzi immunologicznej. Pacjentki mogą odnieść wyraźną korzyść z leczenia immunologicznego. Immunoterapia w raku endometrium jest przyszłością i będzie dotyczyć coraz szerszej grupy chorych – zaznacza prof. Blecharz.

W 2023 Europejska Agencja Leków zarejestrowała nowe wskazanie dla dostarlimabu, na podstawie wyników badania klinicznego RUBY. Wykazały one korzyści z podawania dostarlimabu, w połączeniu z chemioterapią, u pacjentek z zaburzeniami naprawy niesparowanych zasad lub niestabilnością mikrosatelitarną już w pierwszej linii leczenia zaawansowanego raka: w przypadku wykrycia raka w stadium zaawansowania lub w przypadku wznowy choroby.

– Podawanie dostarlimabu w połączeniu z chemioterapią na tym wczesnym etapie redukuje aż o 70 proc. ryzyko progresji choroby. To bardzo istotna różnica statystyczna, ważna również z czysto ludzkiego punku widzenia: u tych pacjentek możemy dzięki leczeniu przez długi czas kontrolować chorobę i znacznie zmniejszyć ryzyko wznowy – dodaje prof. Lubomir Bodnar, kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej i Radioterapii w Siedleckim Centrum Onkologii.

Na możliwość stosowania takiego leczenia już w pierwszej linii czekają też pacjentki. – Rejestracja w pierwszej linii dostarlimabu jest dla nas ogromna radością. W onkologii już wiele nowych terapii udało się przesunąć do pierwszej linii. Pacjent dobrze leczony już w pierwszym etapie to pacjent, który dużo lepiej się leczy, generuje mniej kosztów pośrednich, wymaga mniej opieki. Bardzo cieszyłybyśmy się, gdyby w Polsce była jak najszybciej możliwość takiego leczenia – mówi Anna Kupiecka, prezes Fundacji OncoCafe Razem Lepiej.

Przestrzeganie zaleceń plus nowe skuteczne leczenie

Ryzyko zachorowania na raka endometrium jest znacznie większe u osób z otyłością, dlatego bardzo ważne jest utrzymywanie prawidłowej masy ciała i aktywność fizyczna. Nie można zapominać o regularnych wizytach u ginekologa (także po menopauzie) i nie zwlekać z wizytą, jeśli pojawi się nietypowe krwawienie lub krwawienie po menopauzie. W przypadku stwierdzenia raka endometrium jeszcze przed wykonaniem operacji powinno się sprawdzić profil molekularny nowotworu (a jeśli nie zostało to wykonane, to trzeba to zrobić z materiału operacyjnego).

– Ważne jest też, żeby była możliwość stosowania nowych, skutecznych leków, gdy stają się one dostępne. Na dziś jest to immunoterapia już w pierwszej linii leczenia dla części pacjentek. Diagnostyka i odpowiednie leczenie może zmienić „reguły gry” w tym nowotworze, który zbyt często usypia naszą czujność, gdyż jest rozpoznawany wcześnie – mówi prof. Jacek Sznurkowski z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, pod którego kierownictwem powstawały nowe zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej leczenia raka endometrium.